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SOAPs

SUBJETIVO

S: Paciente refere 

 

Em uso:

  • ​

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HPP:

  • Nega alergias

  • Nega tabagismo ou etilismo

  • Negas cirurgias ou internações

  • Nega atividade física

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OBJETIVO​

BEG, LOTE, AAA, corado e hidratado

ACV: BNF em 2T, sem sopros

AR: MVUA, sem RA

Abdome: flácido, indolor à palpação, sem massas palpaveis.

SUBJETIVO 
• Acompanhante: xxx (mãe)
• Dados iniciais: 
    o IG ao nascer: x semanas e x dias
    o Apgar: 
    o Peso ao nascer:
    o Compr. ao nascer:
    o PC ao nascer:
    o Peso da alta:   
    o Tipo de parto: vaginal/cesárea sem complicações
    o TS: A+
    o Fototerapia:
    o Internações periparto:
    o Complicações maternas: 
    o Complicações gestacionais: 
• Triagem neonatal:
    o Teste do pezinho:
    o Teste da orelhinha:
    o Teste do coraçãozinho:
    o Teste do olhinho:
• Alimentação: amamentação materna exclusiva. Mamadas a cada 3 horas/em livre demanda.
• Eliminações: evacuações diárias, de cor amarelada, consistência pastosa. Nega presença de sangue ou muco. Urina clara, diurese abundante, com muitas trocas de fralda.
• Sono: tranquilo.
• Vacinação: BCG e Hep realizadas
• Queixas: nega

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OBJETIVO 

Peso:       (Ganhando   g/dia)
PC: 
Comprimento: 

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Ectoscopia: Bom estado geral, acianotico, anicterico, afebril, hidratado e corado, eupneico. 

ACV: ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros.

AR: eupneico, MVUA, sem ruídos adventícios ou tiragem subcostal/retração de fúrcula.

Cabeça: Normocefálico, fontanela anterior aberta (Xcm), plana e normotensa, fontanela posterior aberta/fechada. Ausência de bossa ou cefalohematoma. 
Orelhas: normoimplantadas, sem alterações visíveis.
Olhos: esclera anictérica; ausência de prega epicântica, estrabismo e nistagmo.
Nariz: Narinas pérvias, sem saída de secreção.  
Boca: ausência de lábio leporino, fenda palatina ou frênulo lingual.
Pescoço: ausência de fístula e cisto; sem crepitação à palpação de clavículas. 
Mãos e pés: ausência de pregas interdigitais ou polidactilia.
Tórax: Ausência de mamilos extranumerários, ginecomastia ou secreção mamária.
Abdome: globoso e simétrico, RHA +, ausência de hérnias ou massas; queda do coto umbilical com boa cicatrização e crostas em pequena quantidade ou coto umbilical presente, em processo de mumificação, de aspecto seco e limpo. 
Genitália: típica masculina, testículos tópicos bilateralmente, fimose fisiológica; ânus pérvio, ausência de fístulas OU típica feminina, presença de grandes lábios e ausência de sinéquia de pequenos lábios; ânus pérvio, ausência de fístulas. 
Reflexos: sucção, busca (4m), cutâneo plantar/babinski (18m), preensão palmar (4-6m), r preensão plantar (15m), marcha (4-8s) e Moro (5m) avaliados e presentes.
Teste de Ortolani: negativo
Teste de Barlow: negativo 

 

SUBJETIVO

​S: Vem para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento e sem queixas.

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  • Acompanhante:

  • Alimentação:

  • Imunizações: 

  • Sono: 

  • Eliminações:

  • Tempo de tela:

  • HPP: 

    • Negas cirurgias ou internações

    • Nega alergias

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OBJETIVO

BEG, LOTE, AAA, corada e hidratada

ACV: BNF em 2T, sem sopros

AR: MVUA, sem RA

Abdome: flácido, RHA+, indolor à palpação, sem massas palpaveis.

Oroscopia: sem hiperemia ou placas

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AVALIAÇÃO:

  • Crescimento: adequado

    • Peso: -2 ------ X ----- +2

    • Estatura: -2 ------ X ----- +2

    • PC: -2 ------ X ----- +2

  • Desenvolvimento: adequado

  • Imunização: adequado

  • Higiene: adequado

  • Alimentação: adequado

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SUBJETIVO

Pré-natal

  • Paridade: G0P0A0

  • IG: 00s0d (por USG de x/x/x com 0s0d) / 00s0d por DUM de x/x/x

  • Tipo Sang: 

  • Vacinas: Hep 3 doses / DTPA 1 dose agendada > 20s

  • Nome do feto: 

  • Papel-filtro: 1° tri Toxo imune / CMV imune / Chagas NR / HTLV NR / TSH 0,0 / Hemog AA // 2° tri Toxo imune / CMV imune

  • Testes rápidos: 1° tri NR / 3° tri NR

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Em uso: 

  • Sulfato ferroso 40mg​ 1x/dia

  • Carbonato de Cálcio 1250mg 2cp/dia

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Subjetivo: Paciente comparece à consulta de pré-natal trazendo exames.
Refere presença de azia, nega diarreia ou constipação. 
Nega sintomas urinários, sangramento, perda de liquido, corrimento ou prurido vaginal.

Refere movimentação fetal.​
 

HPP:

  • Nega comorbidades

  • Nega uso de medicações contínuas

  • Nega alergia a medicações

  • Nega cirurgias prévias

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OBJETIVO

BEG, LOTE, AAA, corada e hidratada

ACV: BNF em 2T, sem sopros

AR: MVUA, sem RA

MMII: sem edemas
AU:  cm
BCF:  bpm

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SUBJETIVO

​S:  Puérpera de X dias, parto vaginal/cesariano sem complicações. Nega sangramentos, dor ou sintomas urinários. Amamentação em livre demanda, sem dificuldades, fissuras, ingurgitamento ou dor. Relata estado emocional estável e presença de rede de apoio. Nega pensamentos negativos em relação ao bebê. Não está em uso de método contraceptivo no momento.


Em uso:

  • Sulfato ferroso 40mg 1x ao dia

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OBJETIVO

Paciente em bom estado geral.
Mamas: sem sinais inflamatórios, sem fissuras ou ingurgitamento.
Incisão cesariana: sem sinais flogísticos, boa cicatrização.
Estado psíquico: labilidade emocional discreta, sem ideação suicida ou sintomas psicóticos (se sintomas sugestivos de depressão pós-parto, aplicar Escala de Edimburgo).
PA: 

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AVALIAÇÃO

Puerpério sem complicações.
Amamentação adequada.
Boa evolução da cicatrização cesariana.
Estado emocional preservado.
Sem desejo de planejamento familiar.

 

PLANO

Mantenho sulfato ferroso por 3 meses.
Esclareço sobre variações emocionais e importância de suporte.
Oriento sobre técnicas de amamentação.
Prescrevo Medroxiprogesterona 150mg (injeção trimestral, 40 dias após o parto) - utilizar método de apoio por 7 dias; pode ser atrasado ou adiantado em até 2 semanas.
Prescrevo Noretisterona 0,35mg (1 cp ao dia, no mesmo horário, sem pausas) - iniciar 6 semanas após o parto; usar método de apoio por 7 dias 
Encaminho para colocação de DIU (levar USGTV e prevenção) - após 4 semanas do parto
DMG prévio: solicito TOTG em 6 semanas.
HAS prévia: planejo reavaliação da PA em 12 semanas.
Aplicar Escala de Edimburgo se suspeita de depressão pós-parto.

 

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